地域包括ケアシステムの中で看護師の役割とは？課題や連携を深めるポイント

高齢者を支える仕組みである「地域包括ケアシステム」。看護師は、地域包括ケアシステムにおいてどんな役割を担っているのでしょうか。今回は、地域包括ケアシステムの中で看護師が担う役割や代表的な職場、役割を果たすために重要なポイントをご紹介します。

• 【基礎知識】地域包括ケアシステムとは
• 地域包括ケアシステムの中で看護師が担う5つの役割
• 地域包括ケアシステムとかかわりが深い看護師の職場
• 地域包括ケアシステムの中で看護師が抱える課題
• 地域包括ケアシステムの中で看護師が役割を全うするために
• 地域包括ケアシステムを支える看護師は地域医療に欠かせない存在

【基礎知識】地域包括ケアシステムとは

地域包括ケアシステムとは、超高齢化社会を見越して社会保障制度を持続させるために「医療」「介護」「生活支援・介護予防」「住まい」、4つの要素が一体となって地域全体で支えあう仕組みです。

「地域における医療および介護の総合的な確保の促進に関する法律」、通称「医療介護総合確保促進法」の第2条では、以下のように定義されています。

引用：地域における医療および介護の総合的な確保の促進に関する法律 | e-Gov法令検索

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地域包括ケアシステムの整備が必要な背景

「2025年問題」とは、団塊の世代の人たちが75歳を迎え、後期高齢者の数が増える問題です。総務省統計局の調査によると、2023年は75歳以上の人口が初めて2,000万人を超えました。さらに、80歳以上の人口は総人口のうち10％を超えています。

今後さらに少子高齢化が進むと、看護や介護ケアの担い手が足りなくなります。一方で、必要とされるサービスのニーズは広がっていくことが課題です。

このような背景から、年齢を重ねてもできる限り慣れ親しんだ地域でその人らしい生活が送れるように、地域を主体とした包括的なサービスが必要とされています。ただし、高齢者の割合や看護・介護の担い手の問題は地域差もあるため、市町村や都道府県を主体として取り組みを行う必要があります。

▼参考資料はコチラ

厚生労働省『地域包括ケアシステム』

総務省統計局『統計トピックスNo.138 統計から見た我が国の高齢者－「敬老の日」にちなんで－』

地域包括ケアシステムを構成する要素

地域包括ケアシステムを構成する要素は、「医療」「介護」「生活支援・介護予防」「住まい」の大きく4つ。それぞれ関係する機関・施設や取り組みは以下の通りです。

地域包括ケアシステムを構築して機能させるためには、多種多様な関係者・関係機関との連携を強化して、チームで医療や介護サービスなどを提供することが求められます。

中核を担う「地域包括支援センター」

地域包括ケアシステムの実現に向けた中核的な機関が「地域包括支援センター」です。市町村から「包括的支援事業」の委託を受けて、地域住民の心身の健康保持と生活の安定のために以下の援助を行います。

地域包括支援センターでは、高齢者からの相談をもとに必要なサポートや制度を紹介する「総合支援業務」を行います。

また、「介護予防ケアマネジメント業務」として、要支援認定を受けた高齢者に対して介護予防のためのケアプランを作成。要介護・要支援状態になる可能性がある高齢者には、介護予防プログラムなどの紹介や参加支援を実施します。

さらに、高齢者のお金の管理や各種契約などへの成年後見制度の活用や、虐待の予防・早期発見などを実施する権利擁護業務も担っています。その他、地域のケアマネジャーへの指導・相談、「地域ケア会議」の開催、地域ネットワークづくりなども大切な業務です。

地域包括ケアシステムの中で看護師が担う5つの役割

地域包括ケアシステムの中で、看護師は主に上記の役割を担います。いずれも地域包括ケアシステムを支えるうえで重要な役割です。それぞれ詳しい内容について以下で紹介します。

チームや多職種との連携・協働

地域包括ケアシステムの中で、看護師には多職種との連携が求められます。

たとえば、地域で生活している患者さまで、保健・医療・福祉のサービスを複数利用している方がいる場合です。かかりつけ医療機関の看護師や訪問看護師、介護施設の看護師などは、患者さまの病状や心理面・生活面など総合的な視点を踏まえ、サポートが必要と判断したときに連携します。

加えて、主治医やケアマネジャー、保健師、ホームヘルパーなどの介護スタッフ、リハビリテーション専門職、その他利用中のサービスのスタッフなどとも連携を実施。ケア会議を開いて、チームとして効果的なサービス提供を目指します。

在宅医療と介護の連携・体制整備

地域包括ケアシステムにおいて、多職種連携の中でもとくに「在宅医療」と「介護」の連携が欠かせません。医療機関における入院医療から在宅医療へスムーズに移行するために、医療と介護の連携体制を整える必要があります。

そのために、看護師が中心となって積極的にネットワークを構築し、在宅医療と介護を一体的に提供できるように努める役割が求められています。

自立支援・予防的看護への対応

介護予防の観点では、患者さまの意思を尊重しつつも、予防的看護が重要です。たとえば、サルコペニアやロコモティブシンドローム、フレイル、認知症の重度化など、老化によって引き起こされやすい症状が挙げられます。これらの予防のために、看護師には生活習慣改善の助言や相談対応が求められるでしょう。

必要とされるサービスのニーズ把握

地域包括ケアシステムの実現において、現状のシステムではまだ不十分な部分も多いです。そのため看護師には、地域においてどのような医療・看護サービスが必要とされているのかニーズを正しく把握し、適切なサービスを提供できるように関係各所に働きかけたり、調整を行ったりする役割が求められるでしょう。

例として、地域ケア会議への参画や、行政への働きかけ、多職種連携、ICTの活用などが挙げられます。

ご家族への支援

医療職の中でも、看護師はとくに患者さまのご家族とも深く関わる職種です。日ごろ患者さまを支えているご家族は、在宅療養に対する不安や負担を感じていることも多くあります。

患者さまご家族の一番身近にいる看護師には、相談や精神的なサポートを通してご家族の不安・精神的負担を軽減し、介護力を高める役割が期待されています。

地域包括ケアシステムとかかわりが深い看護師の職場

地域包括ケアシステムに、とくに関わりの深い看護師の職場は上記の4つです。地域で生活する患者さまを支える訪問看護や介護施設、病院から在宅療養へ移行するための地域包括ケア病棟と回復期リハビリ病棟があります。各職場の詳しい仕事内容やメリット・デメリット、向いている人の特徴を見ていきましょう。

訪問看護

訪問看護は、地域包括ケアシステムの中で代表的な看護師の職場です。患者さまが在宅療養をしているご自宅などへ定期的に赴き、服薬管理や健康管理をはじめとする医療面や、生活面のサポートをします。

患者さまの状態に合わせて主治医や介護職など他職種との調整も実施。患者さま一人ひとりのニーズに応じた個別的なケアが欠かせません。

地域包括ケアシステムの中でも重要な役割を担っており、住み慣れた場所でその人らしい生活を送れるよう支援できる点にやりがいを感じられるでしょう。

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地域包括ケア病棟

地域包括ケア病棟で働く看護師は、入院患者さまの生活の援助や医療処置に加え、在宅復帰に向けた看護ケアを実施。患者さまやご家族と相談し、一人ひとりの退院後の生活に合わせて目標を設定して支援を行います。

また、地域包括ケア病棟は、介護者の都合などで一時的に自宅での生活が難しくなった患者さまを受け入れる役割も果たしています。訪問看護と同じく、地域包括ケアシステムの維持にとって不可欠な職場であり、在宅医療と密接に関われるでしょう。

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回復期リハビリ病棟

回復期リハビリ病棟は、地域包括ケア病棟同様にリハビリに重点を置いた病棟です。対象となる疾患は主に脳血管疾患や骨折後と限られており、疾患の程度によって地域包括ケア病棟よりも長く入院できます。

看護師の主な仕事は、患者さまの日常生活のサポートや、リハビリを継続できるように行う精神面のケアなどです。患者さまがスムーズに在宅復帰できるよう、他の職種や患者さま、ご家族との橋渡しとして調整役を担います。

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介護施設

介護施設は、デイサービスや老人ホーム、サービス付き高齢者住宅など、介護の面で地域包括ケアシステムと密接に関わる職場です。看護師は主に、ご利用者さまの健康管理や医療的な処置、身体介助や日常生活のサポートなどを行います。

また、介護施設に医師は常駐しておらず、看護師の人数は少ないです。より責任ある立場で管理的な役割も担います。医師や介護職、ケアマネジャーなど他職種との協働が必須です。

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地域包括ケアシステムの中で看護師が抱える課題

地域包括ケアシステムには、現状で上記のような課題があります。この先、どのような取り組みが必要とされているのか以下で詳しく見ていきましょう。

医療・介護・福祉の連携が行き届いていない

現在のところ、地域包括ケアシステムはまだ完全に整備されているわけではありません。地域や各機関によっては、連携が十分にできていないところもあります。

将来的には24時間体制の医療・介護が必要とされているため、情報共有ツールの整備や、医療・介護関係者に対する研修など連携の強化が求められています。

人材や提供サービスの地域偏在がある

現在、少子高齢化に伴い医療の需要が拡大し、看護師の人材が充足している地域と不足している地域の格差が開いている問題があります。看護師だけでなく、医師や介護職など関係職種についても、地域偏在がある点が課題です。

地域によっては、必要とされるサービスを十分に提供できていないケースもあるため、とくに地方において人材確保のための対策を進める必要があります。

看護師の役割・業務範囲が拡大している

地域包括ケアシステムの整備により、看護師の役割や業務が拡大している現状があります。看護師に求められる役割は、患者さまの健康管理やご家族への支援、他の職種との連携や調整役とさまざまです。

さらに、基本的な健康管理から認知症への対応、看取りなど、すべてに対応するのは経験の浅い看護師では難しいケースもあります。地域包括ケアシステムを支えるために、看護師としての専門性を高める必要があるでしょう。

必要とされるニーズが把握しきれていない

今後高齢化社会がさらに進むにつれて、必要とされる医療・介護のニーズは変わる可能性もあります。また、多様化する価値観の中、新たにさまざまなニーズが出てくるケースもあるでしょう。

一度地域包括ケアシステムを整備したらそれきり、というわけではありません。状況に応じて各地域に必要とされるサービスの種類やニーズを把握し、提供できる体制を整え直す必要があるでしょう。

地域包括ケアシステムの中で看護師が役割を全うするために

地域包括ケアシステムの中で看護師として貢献するには、スキルや専門性を高めることなどが求められます。幅広い役割をこなすために、今後看護師が意識したい4つのポイントをチェックしておきましょう。

看護師に必要とされるスキルを身につける

地域包括ケアシステムを支えるためには、コミュニケーション能力やアセスメント力、マネジメント能力などが必要です。

患者さまやご家族、多職種連携など、関わる相手に応じた適切なコミュニケーション能力を磨くことが求められます。看護師が主体となってチーム連携を進めることも多く、リーダーシップとマネジメント能力も重要でしょう。

また、患者さまの状態をよく観察・分析して、必要な対応を導き出すアセスメント力も欠かせません。

看護師としての専門性を高める

地域包括ケアシステムを担う看護師として貢献するには、訪問看護や在宅医療に関する幅広い専門知識が必要です。日常的な健康管理の知識や認知症ケア、看取りの対応に加え、地域包括ケアに関する知識も欠かせません。

各分野の専門性を高めることで、看護師としてチーム医療に貢献でき、より質の高いケアを提供することにつながるでしょう。

研修や勉強会を通して幅広い分野の知識を習得する

前述したように、地域包括ケアシステムを支えるために求められる知識は幅広いものです。一方で、介護分野に看護師として従事していると学びの機会が少なくなりやすい傾向があります。実践して得た経験や知識も大切ですが、研修や勉強会などに積極的に参加すると、知識の幅を広げることに役立つでしょう。

知識の幅を広げることでさまざまな視点や考え方が身につきます。看護師としての専門性が高まることで、多職種連携の際に力を発揮できるでしょう。

国の方針や動向をチェックする

現在運用されている地域包括ケアシステムは国の方針で定められているものですが、国の方針や制度は今後の状況の変化により変わる可能性もあります。現在、高齢化による医療・介護の需要はさらに高まり、少子化による看護師不足はさらに深刻になる見通しです。

地域包括ケアシステムやその他の医療・介護に関する動向をチェックし、看護師に求められる役割を常に把握しましょう。

地域包括ケアシステムを支える看護師は地域医療に欠かせない存在

地域包括ケアシステムは、今後ますます高齢化が進む日本の地域医療を支える仕組みです。住み慣れた自宅で最期まで過ごしたいという願いを実現するため、看護師が担う役割は多岐にわたります。この先多様化するニーズに対応し患者さまの満足度を高めるうえで、看護師の需要は高く、さらなる活躍が期待されています。

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